Ercan Mustafa AYGEN Ercan Mustafa Aygen - eniyihekim.com
Sizi Dinliyoruz

(0352) 221 35 25

Saat
Ziyaret Bilgileri
Aktif Ziyaretçi2
Bugün Toplam10
Toplam Ziyaret21247

Prematür Over Yetmezliği

Prematür Over Yetersizliği( POY)
40 yaşından önce over fonksiyonlarının bozulmasına bağlı ikincil gelişen adet görememe ve yükselmiş gonadotropin düzeyi ve neticesinde gelişen kan östrojen düzeylerinde düşme ve bu durumun yol açtığı fizyolojik ve psikolojik problemler ile karakterize bir tablodur. Overdeki fonksiyonel primordial folliküllerin tükenmesi sonucu oluşan doğal menopozun yaşı Türk kadını için ortalama 47 dir. 40 yaş altında over fonksiyonlarının durması primer over yetersizliği (Primary ovarian insufficiency-POY) olarak adlandırılır. POY, (diğer adlarıyla prematür menopoz, prematür over yetmezliği) 40 yaş altındaki kadınların % 1-2’sini, 30 yaş altındakilerin ise % 0,1’ini etkileyen yaygın bir bozukluktur. Kırk yaşın altında dört aydan uzun süre amenoresi olan kadında, en az bir ay ara ile bakılan iki FSH değerinin menopozal düzeyde saptanması POY düşündürür. Etkilenen kadınların yaklaşık %50’sinde over fonksiyonu değişik düzeylerde devam etmektedir, hatta %5-10 olgu tanı konduktan sonra gebe kalıp doğum yapabilir. POY nedenleri ve davranış bakımından çok değişkenlik gösteren heterojen bir bozukluktur.
Klinik değerlendirme
Karyotipi normal olan POY olguları için tipik olan bir adet düzensizliği şekli yoktur. Olguların çoğunda normal puberte ve düzenli adet kanamalarını takiben bu durum oluşur, hastaların sadece %10-20’si ilk andan itibaren adet görememe ile başvurur. Bazı hastalarda adet kanamaları aniden kesilir. Bir grup hasta gebelik ya da hormonal kontrasepsiyon sonrası adet kanamalarının tekrar başlamaması şikayeti ile başvurabilir. Ancak olguların çoğunda  adet düzensizlikleri bir şekilde önceden kendini belli eder. Bu dönem sıklıkla atlanır. Bir araştırmada POY’li hastaların yarısından fazlasının tanı için gerekli testler istenmeden önce 3 ve daha fazla doktor tarafından görüldüğü saptanmıştır. Yine aynı araştırmada olguların %25’inde tanı için geçen sürenin 5 yıldan uzun olduğu görülmüştür .
POY ile başvuran olan hastaların yaklaşık %10’unda düzenli adetler olabileceği akılda tutulmalıdır . Adet görememe ya da adet düzensizliğini ileri tetkik yapmadan sadece strese bağlamak doğru değildir .
Tanı kriterleri net olarak belirlenmemiş olmakla birlikte yaygın kullanılan en az 4 ay adet görememe gereklidir. Ancak olguların %50’sinde over fonksiyonları aralıklı olarak devam ettiği için adet görememeden ziyade düzensiz adet kanamaları olmaktadır.
Pratikte 4 ay adet görememeyi  beklemek yerine, son 4 aydır adet düzensizliği  olan olguda, FSH değeri menopozal sınırlarda (FSH > 40 mIU/L) ise,,AMH değeri 0.4 ng/ml’dan düşük yada adetin 3-5 günleri arasında  yapılan vajinal USG ‘ de antral follikül sayısının 4’ün altında olması ile tanı konur.
POY genellikle tek tük seyrek olarak ortaya çıksa da olguların %10-15’inde birinci derece akrabalardan birinde de bu durum söz konusudur. Aile öyküsünde bu durum mutlaka sorgulanmalıdır. Yine öyküde hipotiroidi, adrenal yetmezlik ve hipoparatiroidi gibi diğer otoimmün hastalıklar araştırılmalıdır. POY, myasteni gravis, veya SLE ile birlikte de görülebilir. Aile öyküsünde mental retardasyon, tremor-ataksi, Parkinson benzeri semptomların varlığı Frajil X sendromundaki FMR1 gen premutasyonunu düşündürebilir.
Fizik muayenede POY’nin birlikte görüldüğü bazı hastalıklara ait ek bulgular (otoimmun adrenal yetmezlik bulgusu olan hiperpigmentasyon ve vitiligo gibi) izlenebilir.
Etyoloji
POY iki ana mekanizma ile olur: folliküllerin tükenmesi ve follikül fonksiyon bozukluğu.
Folliküllerin tükenmesi: Follikül havuzunun anne karnında yeterli oluşturulamaması, follikül tüketiminin artması veya folliküllerin otoimmün ya da toksik sebeplerle yıkılması sonucu olabilir.
 Follikül disfonksiyonu: Patolojik bir süreç (FSH-reseptör mutasyonu gibi) overde var olan folliküllerin normal fonksiyonunu engeller . Her iki durumda da sonuç aynı şekilde fonksiyonel over yetersizliğidir.
POY olgularının yaklaşık % 90’ında neden belli değildir. Bulunabilen önemli nedenler sayısal ve yapısal kromozomal anomaliler, Frajil X (FMR1) premutasyonları, otoimmun hastalıklar, radyoterapi ve kemoterapidir. Radyoterapi ve kemoterapi sadece öykü ile tanınabilirken diğer nedenler ayrıntılı inceleme ve dışlama tanısı gerektirir. Bu hastalıklarda temel patofizyoloji follikül yıkımında hızlı artıştır. Bazı nadir görülen genetik bozukluklarda ise, overdeki bazı enzimleri, gonadotropinleri ya da onların reseptörlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar anormal folliküler gelişime neden olurlar; sonuç yine aynı şekilde fonksiyonel over yetersizliğidir. POY’lu kadınların çoğunda spesifik bir neden belirlenemez, fakat genetik faktörlerin etkisini gösteren kanıtlar her gün daha da artmaktadır.
1. Genetik nedenler
Sonradan adet görememe şikayeti ile başvuran olguların karyotipi incelendiğinde sayısal ya da yapısal kromozomal anomalilerin olduğu izlenmiştir, bu durum POY’li olguda karyotip tayininin önemini gösterir. Anomalilerin yarısı sayısaldır; X kromozom mosaisizmi (45,X, 46,XX, 47; XXX) ya da Y kromozom mosaisizmi gibi. (46,XY, 47,XYY, 47,XXY). Geri kalan anomaliler de X kromozomu translokasyonu, delesyonu gibi yapısal anomalilerdir.Bu Grupta başlıca:
a. Turner Sendromu
b. Trizomi X
c. Frajil X (FMR1) premutasyonları olarak belirlenebilir
2. Otoimmün hastalıklar
POY olan olguların %10-20’sinde Adison Hastalığı, myastenia gravis veya hipotiroidi gibi otoimmün bir hastalık vardır. 
3. Over hasarı
POY’nin en iyi tanımlanabilen nedeni overe hasar veren durumlardır. Radyoterapi, kemoterapi gibi iatrojenik ajanlar follikül sayısını azaltmak suretiyle etki ederler. Follikül kaybının yaygınlığı etken ajana maruziyetin süre ve dozu ile orantılıdır (31). Follikül kaybına da neden olabilen endometrioma ameliyatı, gereksiz ve aşırı yapılacak overi delme ameliyatları gibi durumların erken menopoza neden olabileceği yönünde yayınlar vardır. 
Sonuç olarak bir süredir devam eden seyrek adet görme ya da adet düzensizliği ile gelen hastanın ayırıcı tanısında POY de akla getirilmeli Fertilite ile ilgili beklentinin olduğu durumda over rezervi tayini için ayrıntılı yapılmalıdır. 
Yönetim
Prematür over yetmezliği tanısı koyulduktan sonra bütün hastalara karyotipleme yapılmalıdır. Normal pubertal gelişim gösteren hastaların çoğunun karyotiplemesi normal olmakla birlikte bu durum anormal karyotip bulunma ihtimalini dışlamaz. X kromozomunda anormallik olan olgular doğum yapmış dahi olabilmektedir. Ayrıca saptanan kromozom anormallikleri klinisyenin yaklaşımını etkilemektedir,
1. Hastanın bilgilendirilmesi
Olguların çoğu için beklenmedik olan bu durumun hastaya anlatılma biçimi belki de en önemli basamaktır. Özellikle genç hastaların çoğu konu ile ilgili bilgilendirilme şekillerinden dolayı mutsuzdur. Sonuçlar hastaya telefonla değil, özel zaman ayrılan yüz yüze bir görüşmede söylenmelidir.  POY menopoz değildir, kendiliğinden over aktivitesi ve gebelik görülebilir. Hastaya tanıyı kabullenmesi için zaman vermek, hasta durumunu anladıktan sonra fertilite ile ilgili konuları konuşmak uygun olacaktır. Doğurganlığın devamı için etkinliği ispatlanmış bir yöntem henüz yoktur. 
2. Hormon tedavisi:
Uzun dönem tedavide önemli olan östrojen eksikliğine bağlı sekellerin önlenmesidir. POY’li olgularda, östrojen eksikliğine bağlı kemik erimesi ve koroner kalp hastalığı riski artar. Ayrıca hastalarda östrojen eksikliğine bağlı vazomotor semptomlar ve ürogenital atrofi gelişmesi kaçınılmazdır. Bu nedenle, özel bir kullanılmaması gereken bir durum  yoksa hastalara mutlaka HRT (Hormon Replasman Tedavisi) başlamak gerekir.  Bununla birlikte hastaya osteoporoz ve koroner kalp hastalığı için koruyucu yaşam tarzı değişiklikleri de önerilmelidir. Diyet değişikliği, alkolün azaltılması, sigaranın bırakılması, haftada 3-4 gün ortalama 40 dakikalık egzersiz, yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı koruyucu hekimlik anlamında önerilmesi gerekenlerden bazılarıdır.  
3. Fertilite
Tanı sonrası kendiliğinden  gebelik şansı ortalama %5 olmasına rağmen gebe kalabilen hastaların %80’inde gebelik canlı doğum ile sonlanır. Temel problem yumurtlamayı arttırıcı tedaviler sırasında yumurta geliştirememek ya da  gelişen yumurtlamanın sağlıklı olmamasıdır. Bu konuda kullanılabilecek bir takım tedaviler olmasına karşılık bu tedavilerin faydası konusunda net bilgiler içeren ayrıntılı çalışmalar henüz yoktur.
Bu yüzden bu olgular için diğer alternatifler oosit donasyonu ( ülkemizde yasal değil) ve evlat edinmedir.